目前，已有21個省份完成飛檢。現(xiàn)在，又有一地，開始醫(yī)保飛檢。

年底將至，全國醫(yī)保飛檢，各地密集啟動。

01

公立醫(yī)療機構(gòu)，再被嚴查

近日，根據(jù)“中國醫(yī)療保險”微信公眾號消息，2022年度國家醫(yī)療保障基金飛行檢查在重慶召開啟動會。

本次飛行檢查由國家醫(yī)保局組織、天津市醫(yī)保局承擔(dān)，檢查隊伍中包括天津醫(yī)保監(jiān)管部門的多名骨干力量，包括醫(yī)療、信息、財務(wù)等多方面的專家。

目前，已有21個省份完成飛檢?，F(xiàn)在，又有一地，開始醫(yī)保飛檢。

按照國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知，飛檢通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。國家醫(yī)保局根據(jù)工作需要組隊對有關(guān)機構(gòu)開展專項飛行檢查。每組檢查時間控制在10天以內(nèi)。

此次飛行檢查包括2家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和1家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。其中，兩家被檢醫(yī)療機構(gòu)是按照2020年1月至2022年6月這兩年半期間的全市醫(yī)?；鹬Ц杜琶瑥墓强?、心內(nèi)科和血液透析基金支付排名靠前的三級醫(yī)療機構(gòu)中隨機抽取。

根據(jù)《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，今年醫(yī)保飛檢的重點為血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用。

一直以來，骨科、心內(nèi)科等領(lǐng)域都是檢查的重點。一方面是因為其檢查費用多、時間長；另一方面，這類耗材直接植入體內(nèi)，難以取出，容易造成證據(jù)不足，導(dǎo)致騙保行為高發(fā)。

今年以來，中紀委以及國家醫(yī)保局均發(fā)布過關(guān)于醫(yī)院虛記骨科耗材的事例。

例如，8月，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布《劍指串換耗材藥品、監(jiān)守自盜套保，守護醫(yī)?；鹁让X》一文提到，日前國家醫(yī)保局通報武漢同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付達2334.36萬余元。

今年是醫(yī)保飛檢的第四年，也是國家醫(yī)保局第一次公開發(fā)布飛檢通知，通過文件正式披露飛檢的工作重點及要求。

全國醫(yī)保飛檢仍在持續(xù)，飛檢檢查對象為全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，視情況可延伸檢查相關(guān)機構(gòu)和參保人，檢查時間范圍為2020年1月1日以來。

飛檢在時間上拉長，倒查兩年半，檢查醫(yī)療機構(gòu)等醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為；同時，此次飛檢還通過升級“智慧監(jiān)管”手段，加強數(shù)據(jù)分析，對監(jiān)管更加嚴格。

02

醫(yī)保飛檢永遠在路上

近日，國家醫(yī)保局回復(fù)了全國政協(xié)委員、上海市政協(xié)民族和宗教委員會常務(wù)副主任張喆人關(guān)于“設(shè)立藥事服務(wù)費保障醫(yī)院藥學(xué)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展”的提案。

針對提案中關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)建議，國家醫(yī)保局表示，將不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制機制，繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，特別是對定點醫(yī)療機構(gòu)超越底線的欺詐騙保行為緊盯不放、從嚴重處。

業(yè)內(nèi)人士表示，國家對于醫(yī)?；饡掷m(xù)強監(jiān)管，飛檢是其中一個重要的手段?！?021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，過去三年，通過醫(yī)保飛檢，共查出涉嫌違法違規(guī)資金高達33.3億元。

從飛檢的具體內(nèi)容來看，針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查包括：基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2021年，國家醫(yī)保飛檢已進行了160余次，這還不包括省內(nèi)組織進行的飛檢組次。

一位參與過飛檢的工作人員告訴賽柏藍，隨著經(jīng)驗逐漸豐富以及技術(shù)手段的進步，醫(yī)療機構(gòu)的常規(guī)欺詐騙保行為基本“無處遁形”，現(xiàn)在的監(jiān)管難點主要集中在相對“模棱兩可”的區(qū)域，比較典型的就是“過度醫(yī)療”。

現(xiàn)實生活中，醫(yī)療機構(gòu)實施過度檢查主要有兩種情形：一種是本來不需要檢查而要求患者檢查，另一種則是本來可以用簡單診療技術(shù)進行檢查卻要求患者采用成本高的復(fù)雜診療技術(shù)進行檢查。

由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的高壁壘性，除了主治醫(yī)生外的其他人很難通過常規(guī)手段判定其所進行的診療是否過度，因此出現(xiàn)了監(jiān)管難的問題。

上述飛檢人員告訴賽柏藍，對于“過度醫(yī)療”的鑒別必須慎之又慎，不然很容易傷害醫(yī)療人員的積極性，進而對臨床工作出現(xiàn)消極應(yīng)付的心態(tài)。目前主要采取的監(jiān)管模式是對高價藥品和高值耗材的使用情況進行監(jiān)測，以及對于同一患者多次重復(fù)的檢查項目進行“必要性判斷”等。

她表示，這些手段的效果是立竿見影的，但想從根本上解決過度醫(yī)療問題，還需從制度層面入手，切斷醫(yī)務(wù)人員收入分配與藥品、耗材、檢查的掛鉤關(guān)系。當(dāng)無利可圖時，自然也不會再有“過度醫(yī)療”的必要。

健康服務(wù)運營專家仲崇明告訴賽柏藍，飛檢從一開始就是常態(tài)化，目前看還會繼續(xù)加碼。針對在檢查時發(fā)現(xiàn)的一些典型問題，醫(yī)保部門有必要探究問題根源，并給出可行的解決方案、以及必要的配套支持等。

他認為，飛檢后續(xù)可能圍繞支付方式改革、集采未中選產(chǎn)品、醫(yī)保待遇享受等深入持續(xù)檢查，發(fā)現(xiàn)以往難以察覺的隱藏手法。

以支付方式改革為例：隨著DRG/DIP的全面推行，新型支付模式所暴露出的問題將與過去完全不一樣，這也對監(jiān)管部門提出了新的挑戰(zhàn)。業(yè)內(nèi)人士表示，未來醫(yī)保飛檢將從項目付費監(jiān)管逐步過渡到以DRG/DIP為主要付費方式的監(jiān)管模式，這個過程需要多方合作，技術(shù)手段的發(fā)展為其提供了便利。

業(yè)內(nèi)人士表示，未來的醫(yī)保監(jiān)管將朝著智能化、專業(yè)化方向發(fā)展。2022年5月，國家醫(yī)保局宣布，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，在全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團全域上線，為13.6億參保人提供醫(yī)保服務(wù)。

醫(yī)保信息平臺的全面建成，將大大強化醫(yī)?；鹑^程監(jiān)管，進一步規(guī)范化、透明化醫(yī)保資金的使用，有效遏制虛開費用單據(jù)、過度診療等欺詐騙保行為。

附：2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案

來源：賽柏藍

校對：臧恒佳

責(zé)編： 崔佳慧

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